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－目次－

1.ケアプランとは？

2.ケアマネジャーとは？

3.ケアプランの内容

4.ケアプランは3種類

5.ケアプラン作成・サービス利用までの流れ

6.利用できる介護サービスの例

7.ケアマネジャー？セルフケアプラン？それぞれのメリット・デメリットは？

　7-1.ケアマネジャー作成の流れ

　7-2.ケアマネジャーが作成するメリット・デメリット

　7-3.セルフケアプラン作成の流れ

　7-4.セルフケアプランのメリット・デメリット

8.ケアプランを作成する際の注意点

　8-1.ケアマネジャーの選び方

　8-2.ケアマネジャーに伝えるポイント

　8-3.ケアプランの見直しも重要

9.まとめ

　-参考文献

・利用者の短期・長期的な目標、支援内容の方針

・介護サービスの内容、頻度・量

・支援のスケジュール（日・週間・月間）

・利用者からの相談内容、事業者との連絡内容

・利用者負担額　など

居宅サービス計画書

施設サービス計画書

介護予防サービス・支援計画書

対象者

要介護1～5

要介護1～5

要支援1・2

居住場所

主に自宅

・特別養護老人ホーム（特養）

・介護老人保健施設（老健）

・介護医療院

主に自宅

担当するケアマネジャー

居宅介護支援事業所

施設

地域包括支援センター

サービス例（後述）

・訪問介護（ホームヘルプ）

・通所介護

（デイサービス）

・訪問リハビリなど

施設における介護サービスなど

・介護予防通所介護

・介護予防訪問入浴介護　など

居住

自宅

施設

1

要介護認定を申請し、要支援1・2、要介護1～5のいずれかに認定される

要介護認定を申請し、原則として要介護1～5のいずれかに認定される

2

利用者が居宅介護支援事業所を選び、ケアマネジャーと契約する

入所を希望する介護施設の見学を行い、入所の申し込みを行い、契約する

3

ケアマネジャーが利用者の状態やニーズ、支給限度額に合わせて、ケアプラン（居宅サービス計画書）を作成する

施設のケアマネジャーが、利用者の状態やニーズに沿って、ケアプラン（施設サービス計画書）を作成する

4

利用者はケアプランに則って、介護サービスを利用する

利用者はケアプランに則って、施設で介護サービスを受ける

5

利用者の自己負担額は、原則として1割（所得に応じて2～3割）

同左

種類

主なサービスの例

概要

居宅サービス

・訪問介護（ホームヘルプ）

・通所介護（デイサービス）

・短期入所（ショートステイ）

・福祉用具の貸与・販売

・住宅改修

自宅で生活する人を対象とした介護サービス。ホームヘルパーが利用者宅を訪問して介護を提供したり、利用者が施設などに通って介護を受けたりする

施設サービス

・特別養護老人ホーム

・介護老人保健施設

・介護療養型医療施設

主に要介護1以上と認定された高齢者が施設に入所して受ける介護サービス。ただし、施設によっては入所の要件などがある

地域密着型サービス

・グループホーム

・小規模多機能型居宅介護　など

要介護状態であると認定された高齢者が、住み慣れた地域・自宅での生活を継続するのが狙い。

1

ケアマネジャーが利用者や家族と面談し、意向や身体機能・認知機能などの情報収集を行う（アセスメント）

2

アセスメントの内容からケアプランの案を作成

3

サービス担当者会議を行う（利用者・家族・ケアマネジャーや介護職員、栄養士、看護師などが参加）

4

会議ででた意見をケアプラン案に反映させる。修正があればケアプラン案を修正・再提案する。問題がなければ文書で利用者・家族から同意を得て、ケアプランを完成させる

5

サービス提供の開始

6

ケアプランで決めたサービスが提供されているか、利用者に見合った内容になっているかモニタリングを行う。モニタリングの結果、ケアプランの見直しが必要な場合は、再びアセスメントをおこない、ケアプランを修正・再交付する

メリット

・介護保険制度に関する専門的な知識と経験を持っているため、利用者の状況や希望に沿った適切なケアプランを作成できる

・介護サービス事業者との調整を行ってくれるので、利用者がスムーズに介護サービスを利用できる

デメリット

・希望通りの計画内容にならない可能性がある

・ケアマネジャーとの相性が合わない可能性がある

1

市区町村の介護保険課に居宅介護サービス計画の自己作成をする旨を申告し、提出書類をもらう

2

介護保険のパンフレットやインターネットなどで、ケアプランに関する情報を収集する

3

利用者の状況や希望を整理し、ケアプランの案を作成する

4

サービスを利用する事業所を選ぶ

5

書類を完成させ、市区町村に提出し、保険者の確認印をもらう（市区町村はコピーを補完、原本は利用者が保管）

6

サービス提供の開始

※利用中はサービス事業所と直接連絡を取る

7

サービス事業所からの実績報告と自身の記録に相違がないか確認をして市区町村に実績を報告する

8

市区町村は、ケアプランと提出されたサービスの利用実績を基に「給付管理票※2」を作成し、国民健康保険連合会（国保連）に提出する

メリット

・利用者の希望や考えを最大限に反映したケアプランを作成できる

・サービス事業所と知識の格差が少なくなり、対等な立場で話をすることができるようになる

デメリット

・介護保険制度に関する専門的な知識や経験がないと、適切なケアプランを作成できない可能性がある

・情報収集やケアプランの作成に時間と手間がかかる

・市区町村がケアマネジャーに代わって給付管理を行うため、難色をしめされる可能性がある

・自己負担額の計算などが難しく、煩雑な手続きをすべて自身で行わなければならない

・ケアマネジャーの選び方

・ケアマネジャーに伝える際には、利用者の状況や希望を具体的に伝える

・利用者の状況や希望の変化に合わせて定期的にケアプランを見直す

・介護保険制度に関する専門的な知識と経験を持っているか

・利用者の状況や希望を丁寧にヒアリングしてくれるか

・利用者や家族の立場に立って、適切な支援を行ってくれるか

・利用者の抱える課題や、生活のしにくさなどの状況

・介護サービスの利用歴

・実現したいことや、介護サービスを利用する目的

参考文献

・ケアマネジャーのしごとガイド｜独立行政法人福祉医療機構 WAM-NET

・サービス利用までの流れ | 介護保険の解説 | 介護事業所・生活関連情報検索「介護サービス情報公表システム」

・介護の基礎知識｜厚生労働省

・ケアマネジメントのあり方 （参考資料）｜厚生労働省

・全国マイケアプラン・ネットワーク